証　票　再　交　付　申　請　書
年　　月　　日　　
　　　標津町選挙管理委員会委員長様
公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　　
後援団体にあつては　　　　　　　　　　　　　
後援団体の名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
　　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第５条第１項の規定により、証票の再交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　　なお、後日紛失した証票が発見されたときは、直ちに返還します。
記
証票再交付申請枚数	枚　	
紛失、破損又は損耗した証票の枚数	紛失　枚
破損　枚　計　枚
損耗　枚	返還する証票の枚数	枚	
紛失（破損）（損耗）理由		
紛失届出をした警察署	警察署	※
　確認欄		
紛失届出年月日	　　　　　年　　月　　日	
選挙の種類		
主たる事務所に関する事項	名称		
	所在地	（〒　）	電話番号		
	代表者	ふりがな
氏名	住　　　　　　所
（〒　）	電話番号	選任年月日	
	連絡責任者					

　別記
紛失（破損）（損耗）した証票に係る政治活動のために使用する事務所
事 務 所 の 所 在 地	電話	責任者氏名	証票番号	摘要	

					
再交付された証票に係る政治活動のために使用する事務所
事 務 所 の 所 在 地	電話	責任者氏名	※
　証票番号	※
　摘　　　要	

					
　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
受領者氏名　　　　　　　　　　　
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　２　「紛失（破損）（損耗）した理由」の欄には、具体的に記載すること。
　　３　「紛失届出をした警察署」の欄には、証票を受領後、当該証票を立札等に貼付するまでの間に紛失（盗難を含む。）した場合又は貼付後盗難にあつた場合に限つて記載すること。
　　４　確認欄は、選挙管理委員会において、当該警察署に紛失届出があつたかどうかを電話照会してその旨を記録するものとする。
　　５　※印欄は、記入しないこと。
６　公職の候補者等本人又は後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者等本人又は後援団体の代表者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではない。