記入年月日を記入

（記入例）

年　　月　　日　　
　　　標津町選挙管理委員会委員長様
後援団体の名称　　標津太郎後援会　　
　　　標津　一男　　　

新たに証票を申請する際は【新規】
有効期限切れに伴う申請は【更新】
既交付済で追加申請する場合は【追加】

　　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第２条第１項の規定により、証票の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

枚数を記入

　　なお、この証票を表示する立札及び看板の類は、政治活動のために使用する別記の事務所において掲示するものであり、また、この事務所は、政治活動のために各種の事務を行う場所として使用されていることに相違ありません。

年月日を記入

記
証票交付申請枚数	

□新規
□更新　　　　枚
□追加	追加交付申請の場合	既交付枚数	既交付番号	
			枚	　　番から　　番まで	
選挙の
種類	
該当するものにチェック

　□標津町長　□標津町議会議員　□現職
　　　　　　　　　　　　　　　　□立候補予定	
主たる事務所に関する事項	名称	標津太郎後援会	
	所在地	（〒086-1632）
標津町北2条西1丁目9-9	電話番号	82-9999	
	代表者	ふりがな
氏　名	住　　　　所	電話番号	選任年月日	
		標津一男	標津町北3条西3丁目	82-8888	平成18年1月1日	
	連絡責任者	山田太郎	標津町北5条西5丁目	82-7777	平成18年1月1日	
政治団体
組織年月日	
・ ・

・ ・

設立届出
年月日		設立届出先	
根室

北海道選挙　　　　事務局
管理委員会　　　　　支所	
推薦する公職の候補者等に関する事項	ふりがな
氏名	　	生年月日	昭和30年5月5日	
	住所	（〒086-1631）
標津町北2条西1丁目9-9	電話番号	82-9999	
	職業	酪農業	

同意年月日を記入

　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法施行令第110条の５第５項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　　枚です。
年　　月　　日　　
公職の候補者等の氏名　　標津　太郎　　　

※申請にあたっては、「政治団体の設立届」の写しも提出ください。

　別記
政治活動のために使用する事務所
候補者等の氏名	標津　太郎	※
　証票の有効期限	年　月　日	
立札看板等の数	事務所の所在地	電　　話	責任者氏名	※
証票番号	※
摘　　要	
１	標津町北2条西1丁目9-9	82-9999	標津　一男			
２						
３						
４						
５						
６						
７						
８						
９						
10						

「証票申請書」を持参した年月日を記入

　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
受領者氏名　　　標津　一男　　
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　２　「□」内には、該当するものに「レ」を記入すること。
　　３　※印欄は、記入しないこと。
　　４　公職選挙法施行令第110条の３第２項又は第６項の規定により選挙の種類又は候補者等を指定したときは、その旨を記載した文書を添付すること。

後援団体の代表者本人が申請書を持参する場合は本人確認書類の提示も求めます。代表者以外の方が持参する場合は委任状の提出と代理人の本人確認書類の提示を求めます。

５　後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではない。