年　　月　　日　　
　　　標津町選挙管理委員会委員長様
後援団体の名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　政治活動のために使用する事務所に係る立札及び看板の類の表示に関する事務取扱規程第２条第１項の規定により、証票の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　　なお、この証票を表示する立札及び看板の類は、政治活動のために使用する別記の事務所において掲示するものであり、また、この事務所は、政治活動のために各種の事務を行う場所として使用されていることに相違ありません。
記
証票交付申請枚数	□新規
□更新　　　　枚
□追加	追加交付申請の場合	既交付枚数	既交付番号	
			枚	　　番から　　番まで	
選挙の
種類	　□標津町長　□標津町議会議員　□現職
　　　　　　　　　　　　　　　　□立候補予定	
主たる事務所に関する事項	名称		
	所在地	（〒　　　　　）	電話番号		
	代表者	ふりがな
氏　名	住　　　　所	電話番号	選任年月日	
						
	連絡責任者					
政治団体
組織年月日	・ ・	設立届出年月日	・ ・	設立届出先	北海道選挙　　　事務局
管理委員会　　　　支所	
推薦する公職の候補者等に関する事項	ふりがな
氏名		生年月日		
	住所	（〒　　　　　　）	電話番号		
	職業		
	
　　上記の後援団体の本件証票交付申請については、公職選挙法第110条の３第４項の同意をします。なお、私に係る後援団体のすべてを通じて既に交付された証票の総数は　　　枚です。
年　　月　　日　　
公職の候補者等の氏名　　　　　　　　　　　

　別記
政治活動のために使用する事務所
候補者等の氏名		※
　証票の有効期限	年　月　日	
立札看板等の数	事務所の所在地	電　　話	責任者氏名	※
証票番号	※
摘　　要	
１						
２						
３						
４						
５						
６						
７						
８						
９						
10						
　　上記の証票を受領しました。
　　　　　　　　年　　月　　日
受領者氏名　　　　　　　　　　　
　備考
　　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　２　「□」内には、該当するものに「レ」を記入すること。
　　３　※印欄は、記入しないこと。
　　４　公職選挙法施行令第110条の３第２項又は第６項の規定により選挙の種類又は候補者等を指定したときは、その旨を記載した文書を添付すること。
５　後援団体の代表者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、後援団体の代表者本人の署名その他措置がある場合はこの限りではない。